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Sollicite mon inscription sur le registre des personnes à contacter en cas de déclenchement du plan d'alerte et d'urgence consécutif à une situation de risques exceptionnels. Je suis informé(e) que cette inscription est facultative et que ma radiation peut être effectuée à tout moment sur simple demande de ma part.


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Inscription à la demande d'un tiers




Je soussigné(e)

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demeurant au

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agissant en qualité de

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Sollicite l'inscription de la personne mentionnée ci-dessus sur le registre des personnes à contacter en cas de déclenchement du plan d'alerte et d'urgence consécutif à une situation de risque exceptionnels.


Date

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